Правда ли, что после КПТ симптомы почти всегда возвращаются

Расскажу я вам историю, как прошёл мой день.

Смотрю я, значит, «Берсерка» и уплетаю булочку со сливочным кремом и корицей, запивая её фильтром на Колумбии. Как вдруг в мои нежные бока со всей силы вцепляется своими большущими когтищами мой кот Честер. И заявляет мне:

«Кожаный, ты плохой человек! Работаешь в своём КэПэТэ, а потом у твоих клиентов симптомы возвращаются! А ведь мог бы стать психоаналитиком, и тогда состояние клиентов улучшалось бы даже после терапии! Ведь там работают с ПРИЧИНОЙ! И это подтверждается ИССЛЕДОВАНИЯМИ!»

Но как можно требовать от кота навыков критического чтения научных публикаций. Мы с вами не коты, поэтому давайте копнём в эту тему глубже.

О чём на самом деле говорят исследования

Исследования показывают, что со временем разница в среднем размере эффекта между КПТ и контрольной группой заметно снижается после окончания терапии. Причём эта тенденция отслеживается практически с любым типом контролей.

Многие интерпретируют эти данные как показатель того, что спустя год после КПТ рецидивы происходят чуть ли не у всех поголовно. Однако у этой тенденции куда более сложная механика, и сваливать всё на рецидивы методологически некорректно.

На это есть три причины.

Возвращение отдельных симптомов — это не полноценный рецидив. Это разные события, и мерить их одной меркой нельзя.

Контрольные группы тоже улучшаются. На каждом новом фоллоу-апе мы сравниваем результаты терапии с контролем уже улучшенного образца. А на длительных фоллоу-апах в группах ещё больше повышается вероятность ремиссии за счёт воздействия случайных факторов.

После окончания терапии в рамках исследования многие испытуемые из контрольной группы начинают получать стандартное лечение. Это способствует резкому росту средних показателей в контроле.

Другими словами: уменьшение показателей SMD обусловлено не только рецидивами и возвращением отдельных симптомов, но и улучшениями в контрольной группе. Причём именно второй механизм оказывает куда более сильное влияние на итоговую статистику.

Есть ли разница в долгосрочных эффектах между разными терапиями

Я считаю, что из-за большой гетерогенности данных, рисков предвзятой оценки без возможности ослепления и других источников систематических ошибок мы не можем полноценно сравнить эффективность различных методов терапии. А на отдалённых критических точках риски смещения только растут.

Однако очень показателен тот факт, что крупные исследования, проводимые нейтральными и психодинамическими авторами, не показывают системного превосходства психодинамической терапии и фармакотерапии над КПТ в долгосрочной перспективе.

Поэтому любые заявления о том, что какая-то терапия при депрессии, ГТР, ОКР и многих других расстройствах — за исключением личностных — может дать более устойчивый эффект, чем КПТ, остаются абсолютно голословными. Они поддерживаются не фактами, а допущениями отдельных терапевтических моделей.

Почему вообще происходят рецидивы после психотерапии

Дело в том, что психотерапевтические модели не дают нам полноценного представления об этиологии и патогенезе расстройств психики. Это мультифакторные конструкты, в которые вовлечены гены, биохимические процессы, индивидуальные физиологические особенности, среда, опыт и многое другое.

Проще говоря, рецидивы происходят потому, что психологические факторы — лишь часть этиопатогенетического процесса, и психотерапия не перекрывает его полностью.

Поэтому любой психотерапевт, который заявляет, что работает «с причиной проблемы», вызывает у меня скептицизм.

История с нарастанием эффекта после психодинамической терапии

И напоследок — о том исследовании, на которое чаще всего ссылается кот Честер и его единомышленники.

В 2008 году психодинамические терапевты Лейхсенринг и Рабунг опубликовали метаанализ, который показал, что в группе людей, получивших курс длительной психодинамической терапии, улучшения продолжают нарастать даже после окончания терапии.

Но есть нюансы.

Эти данные отражают сравнение результатов терапии до и после в рамках одной группы, а не с контролем. Такая методология не позволяет нам обосновать нарастающий эффект влиянием терапии.

При таком дизайне даже группа листа ожидания могла бы продемонстрировать статистически, а то и клинически значимые улучшения — за счёт естественного течения расстройства, регрессии к среднему и получения полноценной терапии после окончания вмешательства в рамках исследования.

В дальнейшем авторы от своей позиции не отказались, но под шквалом критики были вынуждены обновить данные и провести повторные исследования. Самое любопытное, что после исключения внутригрупповых сравнений они так и не опубликовали данные фоллоу-апов, сославшись на недостаточное количество исследований. Но слово не воробей.

Коротко

• Убедительных данных о том, что КПТ уступает в устойчивости эффектов другим методам терапии, на сегодняшний день нет. Исключение — расстройства личности.
• Снижение разницы с контролем на длительных фоллоу-апах объясняется в первую очередь улучшениями в самой контрольной группе, а не массовыми рецидивами.
• Но это не значит, что рецидивов не бывает. После ГТР, например, вероятность рецидива в течение нескольких лет составляет около 50% — после любой терапии.

Если вам интересно, как устроен соседний миф — о том, что в терапии работают только отношения, а техники не важны, — об этом отдельный разбор.