Техники или отношения: разбор одной из главных мистификаций в исследованиях психотерапии

Разберём одну из главных мистификаций в истории исследований психотерапии.

В начале 90-х годов американский психолог Майкл Ламберт выделил четыре фактора эффективности психотерапии, распределив между ними влияние на конечный результат в процентном соотношении:

• внетерапевтические факторы (среда, поддержка, естественное развитие расстройства или проблемы) — 40%;
• терапевтические отношения и альянс — 30%;
• эффект позитивного ожидания и плацебо — 15%;
• специфические интервенции, то есть техники и навыки, — 15%.

Ключевая деталь: Ламберт не проводил никаких статистических вычислений. Но сама идея о небольшом влиянии специфических интервенций на исходы терапии вызвала отклик у огромного количества специалистов — и живёт до сих пор.

Причём у неё есть и вполне современная опора. Большое количество исследований демонстрирует устойчивую связь между качеством терапевтического альянса и лучшими исходами лечения. А разница в размере эффекта при использовании активного контроля зачастую находится на грани статистической значимости.

Но значит ли это, что техники не важны

Современные данные показывают, что терапевтический альянс действительно статистически связан с лучшими исходами лечения. Однако корреляция не равна причине.

Дело в том, что терапевтические отношения сами по себе могут изменяться по мере того, как терапия начинает приносить человеку ожидаемые результаты.

Например, успешное выполнение экспозиций или поведенческой активации способно повысить доверие к терапевту и готовность продолжать работу — что повышает шансы на ремиссию ещё больше. А если альянс изначально слабый, техники и навыки могут полноценно не задействоваться, что сделает терапию неэффективной.

В такой ситуации статистическая связь между альянсом и исходом терапии может создавать обманчивое впечатление, будто именно терапевтические отношения являются главным источником изменений. Хотя часть этой связи вполне может отражать влияние самих специфических интервенций на формирование альянса.

Современные авторы всё чаще рассматривают общие факторы не как независимые источники эффекта, а как взаимосвязанные механизмы изменений, которые сами могут усиливаться благодаря специфическим терапевтическим интервенциям (Wucherpfennig, 2023; Baier, 2020).

Дополнительная сложность: чем мы всё это измеряем

И терапевтический альянс, и исход терапии во многих исследованиях оцениваются при помощи самоотчётов клиента.

Это означает, что обе переменные могут подвергаться одним и тем же систематическим искажениям: социальной желательности, ожиданиям, изменению общего отношения к терапии и другим психологическим факторам.

Поэтому наблюдаемая связь между альянсом и эффективностью терапии может быть частично обусловлена не только реальным причинным влиянием альянса, но и особенностями самого способа измерения.

Что из этого следует

Хороший терапевтический альянс создаёт условия для изменений, но сам по себе не определяет, какие именно изменения произойдут.

Отношения без техник не позволят научиться работать со своими мыслями, уменьшать избегание и поддерживать функционирование в периоды тяжёлой депрессии.

Именно специфические интервенции определяют, чему человек научится, какие навыки освоит, какие убеждения пересмотрит и какое поведение изменит.

Коротко

• Знаменитое распределение «40 / 30 / 15 / 15» — не результат расчётов, а экспертная оценка, которая закрепилась как факт.
• Связь альянса с исходом терапии реальна, но её направление не установлено: успешные интервенции сами укрепляют альянс.
• Часть этой связи может быть артефактом того, что и альянс, и результат мерят одним и тем же самоотчётом.
• Альянс создаёт условия для изменений, техники определяют их содержание. Противопоставлять их — ложная развилка.

Соседний миф — о том, что после КПТ симптомы почти всегда возвращаются, — разобран в отдельной статье.