Есть ли самая эффективная психотерапия — и при чём тут «общие факторы»

Психологи одновременно любят и ненавидят обсуждать, какая терапия «лучшая»: разговоры быстро скатываются к непродуктивным спорам. Тем более что благодаря множеству РКИ с попарным сравнением методов и крупным мета-анализам (Hofmann, 2012; Cuijpers, 2023) мы понимаем: цифры не выделяют явного фаворита.

Но означает ли это, что все методы действительно равны? И что всё решают неспецифические компоненты, которые есть почти в любой терапии? Оба мнения популярны — и оба требуют осторожности. Для интерпретации любого исследования важны не сами цифры, а то, как они получены.

Правда ли, что у всех методов эффект одинаковый

Во-первых, речь идёт не обо всех методах, а только об empirically supported treatment (EST). К этой категории можно отнести едва ли десяток направлений из нескольких сотен заявленных. Про гештальт, транзактный анализ, экзистенциальные подходы или психоанализ так сказать нельзя. И несправедливо ставить в один ряд с маргинальными направлениями методы вроде КПТ, интерперсональной и современной психодинамической терапии.

Во-вторых, за одинаковыми цифрами стоит множество «но». Сопоставлять размеры эффектов напрямую некорректно, потому что:

• разное соотношение контрольных групп. Чем больше в исследованиях листов ожидания, тем сильнее завышена SMD;
• разное число РКИ. Первые исследования обычно проводят аффилированные группы — у них выше риск смещения. Чем меньше РКИ, тем выше доля таких работ;
• разное число исследовательских центров. Данные из одних и тех же центров оказываются зависимыми, что занижает гетерогенность и неоправданно сужает доверительные интервалы;
• разный уровень публикационной культуры. Пока одни методы честно исследуют свои ограничения и теряют на этом баллы, другие раздувают эффекты;
• артефактные сдвиги. Эффект КПТ может завышаться массивом старых данных и публикационным смещением, а последующая коррекция — занижать его чрезмерно;
• несправедливые диапазоны эквивалентности. Иногда допустимый разброс задают настолько широким, что один метод превосходит другой, но их всё равно объявляют равными.

Что не так с «неспецифическими факторами»

Второй популярный тезис: результат зависит не столько от техник, сколько от универсальных компонентов, общих для всех эффективных терапий. У него есть основания. Все EST-методы различаются, но дают схожий суммарный эффект; они ненамного превосходят простое поддерживающее консультирование; добавление техник далеко не всегда значимо повышает результат; а усиление эмпатии, поддержки и позитивных ожиданий этот результат улучшает.

Важность неспецифических навыков сомнений не вызывает. Но всё не так просто.

Схожая сумма — не значит схожая структура

Одинаковый суммарный эффект может достигаться за счёт снижения разных симптомов: где-то улучшается сон, где-то — беспокойство. То же касается поддерживающей терапии, которая часто играет роль «психологического плацебо».

В психотерапии нет «чистого плацебо»

Разницу между экспериментальной и контрольной группой описывают три модели: аддитивная («эффект равен плацебо плюс техники»), синергическая (компоненты усиливают друг друга) и антагонистическая (подавляют). Первая — самая привычная в медицине, но для психотерапии она не работает.

В качестве «плацебо» у нас выступает не мел, а чуть менее интенсивная психологическая помощь. Суммарный эффект контроля — это фактически «плацебо с плюсом», и мы не можем отследить, где заканчивается оно и начинается терапия. Одни компоненты в активной группе могут усиливаться (понятность моделей повышает эффект позитивного ожидания), другие — ослабляться (переизбыток структуры «сковывает», а предвкушение сложной терапии рождает мысли «я не справлюсь»).

Что из этого следует

Вклад неспецифических компонентов в результат терапии измерить невозможно. Но данные позволяют сказать: эмпатия, комплаенс, качественная поддержка и клиническая компетентность создают условия, в которых техники и протоколы в принципе осуществимы.

Это работает в обе стороны. Отношения без техник не научат работать с мыслями и уменьшать избегание; а техники без отношений просто не будут задействованы.

Коротко

• «Одинаковый эффект» — это про горстку EST-методов, а не про все подходы; и даже их размеры эффекта нельзя сравнивать напрямую.
• За одинаковыми цифрами стоят разные контрольные группы, число центров и уровень публикационной культуры.
• В психотерапии нельзя выделить «чистое плацебо» и просто прибавить к нему техники — модели вклада здесь неточны.
• Неспецифические факторы создают условия для изменений, техники определяют их содержание.

Подробнее о том, как связь альянса с исходом путают с причиной, — в отдельной статье.