Как психотерапия попадает в клинические рекомендации

При назначении лечения врач опирается на клинические рекомендации — и это касается не только фармакотерапии, но и психотерапии. Качественные гайдлайны формируются на основе систематической оценки доказательной базы, которая сводится к двум ключевым параметрам: качеству доказательств и воспроизводимости эффектов.

Приятно, что к данным всё чаще обращаются даже специалисты «не-EBM» направлений. Но вместе с этим у многих искажается само понятие «доказательности».

Доказательность — это градиент, а не переключатель

Доказательность не сводится к примитивному «либо есть, либо нет». Точнее рассматривать её как градиент уверенности в эффекте.

Сегодня на PubMed можно найти исследования практически по любому методу психотерапии. Но это не значит, что все они должны применяться в клинической практике на равных. Именно поэтому гайдлайны отдают приоритет отдельным методам в зависимости от степени уверенности в их клиническом эффекте.

Как выглядит иерархия доказательности

Уровни ниже — условные, для наглядности.

Уровень 1. Неконтролируемые наблюдения

Клинический опыт, описания случаев и их серии, исследования без контрольных групп. На этом этапе результаты терапии не с чем сравнить, поэтому говорить об эффектах ещё нельзя. Но с этого начинается любой метод, и обесценивать такие наблюдения не стоит: они дают повод для более серьёзных проверок.

Уровень 2. Малые РКИ и слабые обзоры

Небольшие, часто невысокого качества РКИ, сомнительные мета-анализы. Здесь уже проводятся сравнения, но качество данных низкое, а первые РКИ обычно выполняются при участии авторов метода — результаты асимметрично смещены в пользу положительных. О реальном эффекте речи пока нет, но можно выдвигать гипотезы о его направленности.

Уровень 3. Крупные РКИ с независимыми экспертами

Стандартизированный протокол, участие независимых исследователей. На этом этапе уже можно говорить о направленности эффекта и рассматривать применение метода в практике. Но воспроизводимость пока не оценена, поэтому приоритетную роль гайдлайны на таких данных ещё не дают.

Уровень 4. Независимые систематические обзоры и мета-анализы

Обобщение данных и оценка доказательной базы. Формируется более полное представление о размерах эффекта относительно разных контролей, о его направленности и об ограничениях. Здесь гайдлайны и решают, какое место отвести терапии при конкретной проблематике.

Уровень 5. Улучшение качества дизайнов

По мере роста качества РКИ и мета-анализов оценки эффективности уточняются. Гайдлайны корректируют приоритет метода — оставляют, понижают или повышают.

Коротко

• «Доказательность» — это степень уверенности в эффекте, а не бинарная метка.
• Наличие хоть каких-то исследований по методу не делает его равным методам с крупной независимой базой.
• Приоритет в гайдлайнах определяется качеством доказательств и воспроизводимостью, а не самим фактом публикаций.
• Метод проходит путь от отдельных наблюдений до систематических обзоров, и его место в рекомендациях меняется вместе с качеством данных.