Нужно ли работать с травматическим опытом при ПТСР

Среди коллег идёт дискуссия: может ли помочь человеку с ПТСР или комплексным ПТСР терапия, которая не включает прямого взаимодействия с травматическими воспоминаниями. Если раньше травма-фокусированные интервенции считались «золотым стандартом», то сегодня, на фоне расширения представлений о травматизации, многие перестали считать их обязательной частью работы. Разберём это по пунктам.

Клинический эффект и соотношение риск/польза

Не стоит использовать пролонгированную экспозицию просто во имя соответствия протоколу — есть методы, эффективные при посттравматических состояниях и не подразумевающие столкновения с травматическим опытом.

Но по данным кокрановского обзора методы с травма-фокусированными интервенциями (например, ТФ-КПТ) дают больший клинический эффект по сравнению с терапией, сфокусированной на настоящем, — даже в исследованиях, корректно учитывающих выбывших. А доказательства «выравнивания эффекта» через полгода-год ограничены и требуют осторожной интерпретации.

Даже если травма-фокусированная интервенция не даст переработки опыта, она может послужить экспозицией к собственным эмоциям, телесным ощущениям и диссоциации, затрагивая ключевые звенья поддерживающих циклов. Поэтому, если нет противопоказаний, потенциальная польза обычно превосходит риск, — и NICE отдаёт приоритет протоколам с такими интервенциями.

Подходят ли они всем

Есть ситуации, когда их лучше не использовать. Но чаще это касается конкретного этапа терапии: для работы с травмой нужно достаточное владение навыками осознанности, эмоциональной регуляции и заземления, чтобы не выпадать из окна толерантности. Поэтому терапия ПТСР в большинстве случаев начинается со стабилизации, а к травма-фокусированной работе движутся поэтапно — например, при выраженной диссоциации. Устойчивых противопоказаний не так много.

Терапия ПТСР не сводится к работе с травмой

Проблематика ПТСР выходит далеко за рамки избегания и повторного проживания: значительная её часть поддерживается моральной травматизацией, коморбидными состояниями, трудностями в отношениях и эмоциональной регуляции. Но травматический опыт остаётся центральным звеном, поэтому редко находятся основания не работать с ним вовсе — вопрос лишь в этапе и форме.

Когда методы без работы с травмой предпочтительнее

• Высокий риск выбывания. Метод с работой над травмой может быть клинически эффективнее, но давать больше дропаутов; при этом эффект более мягкого метода тоже значим — и он способен помочь большему числу людей.
• Аддикции. Интенсивная работа с травмой может провоцировать напряжение и, как следствие, употребление у человека с зависимостью.
• Продолжающаяся травматизация. При сохраняющейся угрозе (домашнее насилие, сталкинг) работа с травмой может не работать, потому что угроза подтверждается реальностью.

Коротко

• Данные (в том числе кокрановские) в целом поддерживают приоритет травма-фокусированных интервенций при ПТСР.
• Их обычно предваряет этап стабилизации; устойчивых противопоказаний немного.
• Терапия ПТСР шире работы с травмой, но сам травматический опыт остаётся центральным звеном.
• Методы без прямой работы с травмой уместнее при высоком риске выбывания, аддикциях и продолжающейся травматизации.