Набор веса на психофармакотерапии: почему он происходит и что с ним делать

Страх набрать вес — одна из самых частых причин, по которым люди отказываются от психофармакотерапии или бросают её на середине курса. Проблема в том, что этот страх почти всегда остаётся непроговорённым: человек не спрашивает врача, а просто перестаёт принимать препарат. Особенно тяжело он устроен у людей с расстройством пищевого поведения, где вес — не побочный параметр, а сердцевина проблемы. Разберём, как всё устроено на самом деле.

Как психофармакотерапия влияет на вес

Прибавка веса на препаратах — это почти никогда не прямое действие вещества. Это цепочка из нескольких механизмов, которые сходятся к одному результату — перееданию.

Снижение чувствительности серотониновых рецепторов, отвечающих за подавление аппетита. Человек ест столько же, сколько раньше, но насыщение приходит позже и ощущается слабее.

Блокирование ацетилхолиновых и гистаминовых рецепторов. Оно снижает моторику желудочно-кишечного тракта, и к изменившемуся чувству голода добавляются вполне телесные ощущения: тяжесть, вздутие, непредсказуемое пищеварение.

Собственно метаболические эффекты препарата.

И, наконец, механизм, который редко называют побочным эффектом, хотя вклад у него большой, — снижение физической активности. Оно может быть симптомом самого расстройства, а может быть следствием седации от препарата. В любом случае оно усиливает эффект переедания.

Понимать эту механику стоит по одной практической причине: почти каждое звено в этой цепочке можно чем-то компенсировать. Набор веса на препаратах — не неизбежность и не приговор.

Какие препараты чаще связаны с набором веса

Среди антидепрессантов это в первую очередь пароксетин, миртазапин и амитриптилин. В меньшей степени — эсциталопрам и дулоксетин.

Среди антипсихотиков — кветиапин, рисперидон и клозапин.

Важная оговорка: этот список не делит препараты на «плохие» и «хорошие». Риск набора веса — только один из параметров, по которым врач выбирает препарат, и далеко не всегда главный. Рядом с ним стоят эффективность при конкретном состоянии, переносимость по другим показателям, сопутствующие заболевания и то, что человеку уже помогало или не помогало раньше.

Почему людям с РПП вообще назначают препараты

Вопрос возникает регулярно, и он справедливый. Расстройство пищевого поведения — поведенческое расстройство, и препаратами оно не лечится. Зачем тогда человеку с РПП препарат, который вдобавок может повлиять на вес?

Потому что назначение почти никогда не адресовано самому РПП. Люди с расстройствами пищевого поведения часто сталкиваются с сопутствующими состояниями:

• депрессия;
• биполярный спектр;
• тревожный спектр — особенно ГТР и социальная тревога;
• ПРЛ;
• ОКР-спектр — особенно телесное дисморфическое расстройство.

К этому добавляются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, боли, нарушения сна и другие проблемы. Часть таких состояний без фармакологической поддержки не откликается — и препарат назначают именно им, а не пищевому поведению.

Когда риск набора веса отходит на второй план

Универсального ответа здесь нет, всё решается индивидуально. Но общий принцип сформулировать можно.

Для человека с РПП в анамнезе препараты с риском набора веса — запасной вариант. Начинают не с них.

Есть, однако, ситуации, когда потенциальная польза может превзойти риски:

1. Препараты первого выбора не дали значимых улучшений.
2. Тяжесть сопутствующего расстройства несёт риск не меньший, чем обострение РПП — тяжёлая депрессия, биполярное расстройство, суицидальный риск, хроническая боль.

Во втором случае арифметика меняется полностью: риск прибавки веса начинает конкурировать уже не с комфортом, а с угрозой жизни и здоровью.

Что делать, если препарат усиливает аппетит

Порядок действий здесь примерно такой — от самого мягкого к самому серьёзному.

1. Ведение дневника питания.
2. Осознанное питание (mindful eating).
3. Уделить на психотерапии особое внимание изменению веса. Это не менее важно, чем работа с самим аппетитом: тревога по поводу веса способна запускать те же механизмы, что и препарат.
4. Временная корректировка питания.
5. При выраженном наборе веса и отсутствии эффекта от перечисленных мер возможно применение препаратов из группы агонистов рецепторов ГПП-1 — строго по назначению лечащего врача и с учётом противопоказаний.

Первые два пункта стоит разобрать подробнее: именно с ними человек остаётся один на один между приёмами у врача.

Дневник питания

• Пишите о том, что вы едите, без подсчёта калорий. Задача дневника — понять, что побуждает вас есть и какие у вас привычки, а не свести баланс.
• Записывайте свои чувства до и после еды: голод, тревога, усталость. Это покажет, как эмоции влияют на выбор еды.
• Используйте шаблон: время / еда / место / эмоции / сколько вы съели. Вести дневник можно на бумаге, в приложении или через фотографии.
• Записывайте информацию сразу после того, как поели, — не откладывайте на вечер.
• Раз в неделю просматривайте дневник и ищите повторяющиеся ситуации. Именно они показывают, что можно изменить.
• Показывайте свой дневник врачу.

Осознанное питание

• Создайте обстановку для приёма пищи — тихое, приятное место без экранов и отвлечений.
• Задействуйте все чувства. Внимательно описывайте цвет, аромат, вкус, текстуру и даже звук еды: это помогает задержаться в моменте и получить от еды удовольствие.
• Прислушивайтесь к телу. Проверяйте уровень голода: начинайте есть при «3–4 из 10» и останавливайтесь при «6–7 из 10».
• Замедляйтесь. Медленные привычки снижают потребление и улучшают насыщение.
• Отслеживайте эмоции без осуждения. Замечайте, когда вы едите от скуки, тревоги или стресса, и воспринимайте это без критики.
• Цените процесс и питание. Подходите к еде с благодарностью — это увеличивает осознанность и удовольствие от приёма пищи.
• Ставьте себе мягкие задачи. В одном приёме пищи есть медленнее, в другом — без отвлечений. Так переход даётся легче.

Что делать с физической активностью, если «нет сил»

Ощущение отсутствия сил — частый симптом различных расстройств психики. Он может сильно ограничивать поведенческую активность, и обычный совет «больше двигайтесь» в таком состоянии просто не работает.

• Выделите самые простые задачи — пятиминутная прогулка, растяжка, подышать на балконе.
• Запланируйте их заранее, как встречу. Это снимает нагрузку выбора в моменте, а именно она чаще всего и оказывается непреодолимой.
• Не обесценивайте минимальные действия. Даже они дают «ощущение движения» и уменьшают усталость.

Отдельно стоит включить в психотерапию факторы, которые усугубляют состояние: руминации, самоедство, постоянное беспокойство.

Коротко

• Набор веса на препаратах — результат нескольких механизмов, сходящихся к перееданию, а не прямое действие вещества. Почти каждое звено можно чем-то компенсировать.
• Риск неодинаков у разных препаратов, но это лишь один из параметров выбора, и обычно не главный.
• При РПП препараты назначают не самому расстройству пищевого поведения, а сопутствующим состояниям, которые без них не откликаются.
• Препараты с риском набора веса при РПП в анамнезе — запасной вариант, но при тяжёлом сопутствующем расстройстве польза может перевесить риск.
• Если аппетит усилился, начинают с дневника питания, осознанного питания и работы на психотерапии, а не со смены схемы лечения.

Если вы заметили, что препарат влияет на аппетит или вес, — это повод обсудить происходящее с лечащим врачом, а не отменять лечение самостоятельно. Резкая самостоятельная отмена почти всегда обходится дороже, чем аккуратная корректировка схемы.