Почему размер эффекта мало что говорит о пользе психотерапии

Исследования — важная часть современной клинической практики: они дают то, что может дать только опора на данные. Прогноз исходов терапии, контроль рисков, отделение неэффективных подходов от тех, что действительно помогают, понимание собственных ограничений и зон роста.

Но чем глубже погружаешься в исследования эффективности психотерапии, тем чаще возникает вопрос: насколько они в нынешнем виде полезны практикующему специалисту? Проблема не в том, что данных мало, а в том, какими метриками мы их описываем и что именно пытаемся из них извлечь.

Мы опираемся на неинформативные метрики

Когда коллеги ссылаются на эффективность терапии, чаще всего в ход идёт SMD — стандартизированная разность средних (её частные формы — d Коэна и g Хеджеса). У многих эта метрика прочно ассоциируется с «размером эффекта».

Но SMD способна сильно искажать представление о реальном терапевтическом эффекте — как в большую, так и в меньшую сторону. Она ничего не говорит о вариативности: кто-то отвечает на терапию очень хорошо, а кто-то — почти никак. И сама по себе SMD — не точное значение эффекта, а всего лишь точка внутри доверительного интервала.

Например, если SMD равна 0,7, а доверительный интервал простирается от 0,1 до 0,9, то реальный эффект может быть и очень высоким, и почти нулевым. А если интервал пересечёт ноль, то, каким бы высоким ни было точечное значение, результат признаётся статистически незначимым.

Поэтому куда важнее обращать внимание на принципиально другие показатели:

• доверительные интервалы (CI) — они задают направленность эффекта и его статистическую значимость;
• распределение эффекта по пациентам — сколько человек ушло в ремиссию, сколько получило значимое улучшение, а у скольких нет клинически значимого ответа;
• NNT — сколько человек нужно пролечить данным методом вместо контрольного вмешательства, чтобы получить один дополнительный хороший исход.

Проблема воспроизводимости: что именно повторять

Большая часть мета-анализов и РКИ измеряет эффект терапии относительно контрольной группы. Но многие крупные мета-аналитики давно говорят, что такой формат бесполезен без понимания того, какие компоненты терапии привели к положительному эффекту.

Фраза «КПТ эффективна» звучит примерно как «антидепрессанты работают» — без уточнения конкретных препаратов и их дозировок.

И это огорчает больше всего: мы уже знаем, что условная КПТ работает, но нам катастрофически не хватает данных о том, какие её компоненты нужно задействовать сильнее, а от каких отказаться. То есть как именно практикующему специалисту воспроизвести тот самый терапевтический эффект.

Частично проблему решают сетевые мета-анализы, но их выводы могут сильно искажаться из-за гетерогенности включённых РКИ. Тем не менее это очень перспективное направление.

Ещё одна причина сместить фокус на конкретные процессы в терапии в том, что специалист любой модальности сможет воспроизвести полезный процесс внутри своего метода. Психодинамист — использовать экспозицию, специалист по КПТ — работу с ментализацией или переносом.

Коротко

• SMD — это точка на доверительном интервале, а не «размер эффекта»; сама по себе она почти ничего не говорит о пользе для конкретного пациента.
• Информативнее смотреть на доверительные интервалы, распределение ответов (ремиссия / улучшение / отсутствие ответа) и NNT.
• Знания, что «метод в целом работает», недостаточно: практике нужны данные о том, какие именно компоненты дают эффект.
• Сетевые мета-анализы — шаг в эту сторону, но их ограничивает гетерогенность исходных исследований.