Когда «эквивалентность» методов доказана только на бумаге

Это разбор конкретного исследования, а не критика психодинамического направления как такового. О клинической близости психодинамической терапии и КПТ куда убедительнее говорят другие, более аккуратные работы. Здесь же интересен механизм того, как исследование может «доказать» эквивалентность методов, которой в его данных нет.

Речь о мета-анализе, где психодинамическая терапия сравнивалась с другими эмпирически поддерживаемыми подходами (EST) при депрессии, тревожных расстройствах, ПТСР, РПП, аддикциях и расстройствах личности. Вывод авторов: психодинамическая терапия эквивалентна КПТ. Но этот вывод вызывает недоверие.

Прозрачность

Авторам стоит отдать должное — они провели предрегистрацию. Но затем существенно отступили от заявленного дизайна, снизив доверительный уровень с 95 до 90%, что во многом повлияло на результаты. Нигде в протоколе не было указано, что авторы будут проверять именно эквивалентность, — а это не то же самое, что сравнивать размеры эффекта относительно контроля. Иначе говоря, предрегистрации фактически проведённого исследования нет. Отдельно обращает на себя внимание, что работа поддержана профильной психоаналитической ассоциацией.

Что не так с самой «эквивалентностью»

Метод проверки эквивалентности задуман, чтобы показать: новое лечение не хуже стандартного в пределах заранее заданного «безопасного» диапазона. Если разница между методами по SMD невелика, эффекты считают близкими, и метод могут выбрать за то, что он дешевле или лучше переносится.

Но если диапазон задать слишком большим, можно потерять значительную долю эффекта. Аналогия: если для измерения времени спринтеров ввести диапазон эквивалентности в полторы секунды, золотую медаль придётся вручить всем участникам забега.

Что сделали авторы

Диапазон эквивалентности задан очень широким и не обоснован клинически. При средней эффективности психотерапии в районе 0,3–0,5 такой диапазон допускает разницу от половины до большей части эффекта. То есть психодинамическая терапия могла быть слабее в полтора-два раза — и всё равно считалась бы эквивалентной. Чтобы сохранить клиническую значимость, диапазон не должен быть настолько широким.

Складывается впечатление, что изначально исследователи хотели измерить различие между группами, но, увидев, что психодинамическая терапия уступает (возможно, на клинически значимом уровне), перестроили дизайн под полученные данные, выстроив диапазон эквивалентности вокруг доверительного интервала.

Другие уязвимости

Насторожила фраза о «хорошем среднем качестве исследований»: без ослепления предел качества РКИ в психотерапии — «умеренный». Стоит обращать внимание на язык выводов: обильные эпитеты вроде «мощный» и «высококачественный» без обоснования — тревожный сигнал. Кроме того, авторы части включённых РКИ участвовали в самом мета-анализе; ослепление оценщиков, судя по описанию, было лишь частичным.

Коротко

• Вывод об эквивалентности методов держится на слишком широком, клинически не обоснованном диапазоне эквивалентности.
• Отход от предрегистрации (смена доверительного уровня, необъявленная проверка эквивалентности) обесценивает прозрачность.
• Реальная эквивалентность в данных этого исследования не показана — что не отменяет её вероятности по другим, более аккуратным работам.
• При чтении подобных работ проверяйте обоснование диапазона, аффилиации авторов и язык выводов.