Почему долгосрочной терапии так трудно доказать эффективность

Представим, что мы разработали терапию длительностью год — назовём её условным методом «К». Договоримся сразу: метод «К» действительно работает. Но пока мы этого не знаем; нам предстоит это показать в исследованиях.

И тут мы сталкиваемся с препятствиями. Вопреки распространённому мнению, дело не в заговоре фармкомпаний и страховщиков. Настоящие проблемы исследования долгосрочной терапии — этика, контрольные группы и сама её длительность.

Этика

Чтобы показать эффект терапии, её нужно с чем-то сравнить. Большинство РКИ сравнивают психотерапию либо с листом ожидания, либо со «стандартным уходом». Это значит, что часть пациентов получает вмешательство с неясным эффектом, а часть — вмешательство, от которого эффекта почти наверняка не будет.

Иначе говоря, мы сознательно оставляем группу людей наедине с их расстройством на время исследования. Для работы длительностью два–шесть месяцев это по современным стандартам допустимо. Но год без лечения контрольной группы уже этически сомнителен: это повышает риски и для психического, и для соматического состояния.

Контрольные группы

Чтобы избежать этих рисков, остаётся два варианта, и оба невыгодны методу «К»:

• отказаться от контрольной группы — тогда мы завышаем эффект на каждой точке наблюдения;
• сравнивать с активным контролем (другим методом) — и, как правило, уступать ему в краткосрочной перспективе.

Длительность терапии

Чем дольше идёт исследование, тем больше рисков смещения. При сроке 12 месяцев и больше реальный эффект терапии легко спутать с регрессией к среднему: чем дольше лечение, тем выше шанс «поймать» пациента в момент временного улучшения.

Растёт и выбывание. Без принципа ITT мы завышаем результат, учитывая только оставшихся. А с ITT можем потерять часть эффекта, потому что все выбывшие фиксируются с нулевым результатом.

В итоге сама форма долгой терапии стала источником систематических ошибок. Мы недооценили её долгосрочные эффекты — просто потому, что в краткосрочной перспективе она уступила более быстрому методу, и не показали, что её внедрение целесообразно с медицинской и экономической точки зрения.

Обратная сторона вопроса

Но у осторожности есть причина. Если снизить планку для методов долгой терапии, не пропустим ли мы вперёд множество подходов, чей размер эффекта связан исключительно со смещениями? И почему человек должен страдать от депрессии девять–двенадцать месяцев, если есть шанс помочь ему за два–шесть?

Поэтому трудность доказать эффективность долгосрочной терапии — не признак заговора и не приговор методу. Это следствие того, что честное исследование длинной терапии методологически сложнее, чем короткой.

Коротко

• Долгую терапию трудно исследовать из-за этики, контрольных групп и длительности, а не из-за интересов фармкомпаний и страховщиков.
• Год без лечения контрольной группы этически сомнителен, а активный контроль обычно выигрывает в краткосроке.
• Чем дольше исследование, тем сильнее регрессия к среднему и выбывание искажают результат.
• Осторожность оправданна: низкая планка пропустила бы методы, чей эффект — чистое смещение.